医疗险住院、动刀不一定理赔!釐清这要点才是关键

2020-06-19

壮年期保险规画常见问题
Q. 投保医疗险,住院开刀就会理赔?
全民健保自付额提高,加上医疗费用日益增加,不少民众担心未来医疗费用将只涨不跌,纷纷加保医疗险。但是,医疗险并不是买愈多愈好,但要如何规画能不须砸大钱也能享受到好的医疗品质?
先来看一则真实案例:小陈是心血管疾病高危险群患者,长期在住家附近的A 医院进行各项病理检查及治疗,A 医院对小陈的病情症状较了解且有详细病历纪录。投保三年后,小陈因咳嗽、鼻塞、头痛、腹痛、呕吐、腹泻等症状至A 医院就诊,医师诊断后认为是非传染性肠胃炎及大肠炎,需要立即入院治疗,并要求小陈停止进食,仅以点滴补充养分。
小陈住院约一星期后出院,并向保险公司请求理赔,却遭保险公司以小陈病况无须住院为由拒绝。保险公司依据A 医院开立的诊断证明书、出院病历摘要及护理纪录等资料,认为小陈住院期间只有服用药物治疗、记录呼吸状况及观察,并没有其他积极性的治疗行为,而且小陈入住单人病房,生活均可自理,没有持续住院的必要。
此一争议,最后由财团法人金融消费评议中心评议委员会裁定:认为小陈住院期间仅进行口服用药,并无其他积极性治疗,检查结果也无重大异常,可以门诊追蹤治疗方式即可,并无住院治疗之必要,保险公司不必理赔。
这个案例说明:医疗险的理赔认定是以有「积极治疗」事实为依据,即使买了好几张的医疗险保单,也可能因为保险公司认定非属必要之住院,而通通不予理赔。
医疗险怎幺赔?有住院、动刀不一定理赔
根据统计,台湾民众医疗支出愈来愈大,总支出从1995 年的3,821 亿元激增至2013 年的9,627 亿元,平均每人的医疗支出也从1 万7,971 元增加至4 万1,242 元,呈现倍数成长,若以2015 年每人平均余命已超过80岁,及每人平均每年医疗保健支出达4 万余元来估算,每人一生至少会花掉近330 万元的医疗费用。
医界推估,2015 年总医疗支出已达1 兆1 千亿元,扣除健保给付6 千亿元,等于民众自费医疗近5 千亿元;虽然台湾有健全的健保制度,然而,仍无法弭平医疗费用之缺口,自行投保医疗险就成为分摊风险的方法之一。
有些人自认买齐了所有医疗险,就有了万全保障,即使住院也不须担忧医疗费用问题,反正保险公司「都会理赔」,事实上,如果没搞清楚自己买了哪些健康险,对于理赔限制也模模糊糊,往往花了大钱却得不到保障,这样的案例屡见不鲜。

保险公司定义的广义健康险,可以分为以下4 类:

  1. 住院医疗险:
    保障範围最大,只要因疾病或伤害住院治疗或手术,即可依投保约定的规定申请保险金。依给付方式不同而分为实支实付型及日额给付型。
  2. 重大疾病险:
    被保险人罹患重大疾病时,由保险公司依约一次给付保险金。早期保障範围只有7 项重大疾病,后来又扩大至20 种以上,又称为特定伤病险。目前又有保险公司推出健保署核定的「重大伤病卡」为理赔给付依据的重大伤病保险,保障的範围达22 大类、300 项以上疾病。
  3. 癌症险:
    被保险人罹患癌症时,由保险公司依约给付一次罹癌保险金,及后续治疗的住院、手术、化疗及门诊等保险金。
  4. 长期照顾险:
    符合长期照顾状态时,由保险公司提供看护、疗养等保险金给付。又可分为长期看护险、类长期看护险及失能扶助险3 类,详请参阅退休期说明。

到底医疗险是不是买愈多愈好?要如何买超值的医疗险?医疗险的种类有哪些?医疗险又有哪些不赔的除外条款?要如何避免买到重複的医疗险?上述种种疑问,读者应该要釐清之后,才不会买了医疗健康险无法理赔时才来后悔。
「保险规画的最高指导原则,就是用最少的钱,达到最大的保障。」简单说,定期险保费较终身型低许多,如果预算有限,买实支实付型定期住院医疗,较终身住院医疗能买到更高的保障内容。前者优点是初期保费相对便宜,可以满足自己的保障需求,而且多数保单会保证续约,最高甚至可到80 岁以上;缺点是保户若很长寿,到最高承保年龄后无法再续保,可能就会失去医疗保障。
不过,许多终身型的实支实付住院医疗险,保险公司也订有最高给付上限,额度若是用完,也无法终身保障,且住院医疗费用採实支实付,也是只在投保限额内给付。
根据「金融消费评议中心」统计,人寿保险争议类型中,理赔案件以「必要性医疗」为最大宗,这也是医疗险最容易出现争议之处。医疗险并非包山包海,有些投保人以为只要就医就可以获得理赔,其实医疗险只保障投保后才发生的疾病,并且要办理住院手续。医疗险的种类複杂繁多,理赔条件定义严谨,投保人如果在投保前不先问清楚保障内容,等到事故发生后才发现不赔,当然就会觉得花钱却得不到保障。

要如何购买医疗保单?首先,要先釐清「有住院就有理赔」的错误认知。一般业务员销售保单时,为了让消费者容易理解,总是单纯以住院一天赔多少、手术一次最高赔多少等笼统数字来解释保单内容,这是最常见的争议源头。
所谓的「医疗理赔」必须要有「医疗行为」,但每家保险公司对于「医疗行为」的认定不一,如上述小陈的案例就不赔,另一种最常被问到的案例是:住进安宁病房,没有做积极性的治疗,算不算理赔範围?再者,许多如洗肾、糖尿病等慢性病患者长期在家休养,必要的看护费用,也会因所投保的保险公司而有不同算法。因此,买了足够的医疗险,并不保证一切理赔都没有问题。此外,包括疗养院及养护中心,只有疗养未做治疗,通常也会排除在医疗险的保障範围。
另一种常见争议是,保户以为「只要动刀就有理赔」。医疗险中的「门诊手术理赔金」并非只要动刀就有理赔,例如整型美容手术就不在给付範围,但若因乳癌造成乳房切除而必须进行的重建义乳手术,则不在「除外」範围,还是可以获得理赔。

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